FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Banque de participant du CRIUGM
CIUSSS centre-sud île-de-Montréal

Lisez le consentement ci-joint et remplissez le formulaire d’inscription.
Vous recevrez une confirmation et on vous appellera sous peu pour vous présenter un projet de recherche.
Toutes les informations inscrites dans votre formulaire seront gardées confidentielles.

Comment avez-vous entendu parler de la Banque de participants du CRIUGM?






Coordonées



Genre
    






Renseignements personnels

Main dominante
         


Scolarité
              



Langues - Francais
              

Langues - Anglais
              

Langues - Autres
              



Vision
         


Audition
                   


Marche
              


Cohabitation
         



Milieu de vie
              



Avez-vous déjà subi un traumatisme crânien avec perte de conscience?
    



Avez-vous déjà subi un accident vasculaire cérébral?
    



Souffrez-vous d’une maladie neurologique (p.ex. sclérose en plaques, Parkinson?)
    


Avez-vous déjà souffert d'une dépression majeure?
    



Souffrez-vous d’une maladie psychiatrique (p.ex. schizophrénie, maladie bipolaire?)
    



Souffrez-vous d’un problème d’alcoolisme ou de toxicomanie?
    


Êtes-vous satisfait de votre sommeil?
    



Avez-vous déjà souffert de stress, d’anxiété ou de phobies?
    



Pensez-vous que votre mémoire est de moins en moins bonne?
         


Avez-vous des fuites d’urine plusieurs fois par semaine?
    


Êtes-vous fumeur?
    



Imagerie par résonance magnétique IRM (plus d'information concernant l'IRM)

Souhaitez-vous participer à des études en imagerie par résonance magnétique?
    

Si oui, veuillez répondre aux questions suivantes puisque certaines contre-indications s’appliquent.

Êtes-vous claustrophobe?
    

Portez-vous un stimulateur cardiaque (Pace maker)?
    

Portez-vous des électrodes épicardiques?
    

Portez-vous un clip pour anévrysme cérébral?
    

Portez-vous une prothèse cochléaire?
    

Portez-vous un neurostimulateur?
    

Portez-vous une pompe de médicaments?
    

Portez-vous un timbre de nitroglycérine?
    

Avez-vous un éclat métallique ou un implant dans les yeux?
    

NOTE
D’autres conditions peuvent s’appliquer pour participer à des projets en imagerie par résonance magnétique. Les responsables de ces projets de recherche vous poseront des questions additionnelles.

Questions et commentaires


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Informations : Appelez Nadia Jaffer au 514-340-3540 poste 4150 ou participer@criugm.qc.ca

Le projet de la Banque de participant est approuvé par le comité d’éthique de la recherche Vieillissement- Neuroimagerie du CIUSSS Centre-sud de l’île-de –Montréal.