Renseignements personnels
Main dominante Droitier
Gaucher
Gaucher contrarié
Scolarité Primaire
Secondaire
Collégiale
Universitaire
Nombre d’années de scolarité exact
Langues - Francais Maternelle
Parlée
Comprise
Aucune connaissance
Langues - Anglais Maternelle
Parlée
Comprise
Aucune connaissance
Langues - Autres Maternelle
Parlée
Comprise
Aucune connaissance
Autres langues, precisez
Vision Bonne
corrigée par des verres (lunettes ou verres de contact)
diminuée et non corrigée (p.ex. glaucome)
Audition Bonne
Prothèses à droite
Prothèses à gauche
Prothèses à droite et gauche
Diminuée et non corrigée
Marche Sans difficulté
Aide mécanique - canne
Aide mécanique - marchette
En fauteuil roulant
Cohabitation Seul
En couple
Avec une autre personne
Avec une autre personne, précisez
Milieu de vie Appartement
Maison
Résidence pour personnes autonomes
Autre milieu de vie
Autre milieu de vie, précisez
Avez-vous déjà subi un traumatisme crânien avec perte de conscience? Oui
Non
Si oui, quand? (année AAAA)
Avez-vous déjà subi un accident vasculaire cérébral? Oui
Non
Si oui, quand? (année AAAA)
Souffrez-vous d’une maladie neurologique (p.ex. sclérose en plaques, Parkinson?) Oui
Non
Avez-vous déjà souffert d'une dépression majeure? Oui
Non
Si oui, quand? (année AAAA)
Souffrez-vous d’une maladie psychiatrique (p.ex. schizophrénie, maladie bipolaire?) Oui
Non
Si oui, précisez laquelle
Souffrez-vous d’un problème d’alcoolisme ou de toxicomanie? Oui
Non
Êtes-vous satisfait de votre sommeil? Oui
Non
Si non, depuis quand? (année AAAA)
Avez-vous déjà souffert de stress, d’anxiété ou de phobies? Oui
Non
Si oui, quand? (année AAAA)
Pensez-vous que votre mémoire est de moins en moins bonne? Non
oui, mais ça ne me préoccupe pas
Oui et ça me préoccupe
Souffrez-vous de douleurs ? Non
Oui, depuis plus de 3 semaines, mais moins de 3 mois
Oui, depuis plus de six moins
Si oui : Dans quelle région du corps éprouvez-vous de la douleur ? la tête
le cou
Le dos
les membres supérieurs du corps
les membres inférieurs
Avez-vous peur de tomber ? Si oui, à quelle fréquence ? Non
Occasionnellement
Souvent
Toujours
Êtes-vous tombé au cours des douze derniers mois ? Non
1 à 3 fois
3 à 5 fois
plus de 5 fois
Avez-vous des fuites d’urine plusieurs fois par semaine? Oui
Non
Êtes-vous fumeur? Oui
Non
Si oui, combien de cigarettes fumez-vous par jour?
par semaine
Imagerie par résonance magnétique IRM (plus d'information concernant l'IRM )
Souhaitez-vous participer à des études en imagerie par résonance magnétique? Oui
Non
Si oui, veuillez répondre aux questions suivantes puisque certaines contre-indications
s’appliquent.
Êtes-vous claustrophobe? Oui
Non
Portez-vous un stimulateur cardiaque (Pace maker)? Oui
Non
Portez-vous des électrodes épicardiques? Oui
Non
Portez-vous un clip pour anévrysme cérébral? Oui
Non
Portez-vous une prothèse cochléaire? Oui
Non
Portez-vous un neurostimulateur? Oui
Non
Portez-vous une pompe de médicaments? Oui
Non
Portez-vous un timbre de nitroglycérine? Oui
Non
Avez-vous un éclat métallique ou un implant dans les yeux? Oui
Non
NOTE
Le projet de la Banque de participant est approuvé par le comité d’éthique de la recherche Vieillissement- Neuroimagerie du CIUSSS Centre-sud de l’île-de –Montréal.